Le dossier de soins fait son apparition dans les hôpitaux français au début des années 70. À partir de 1978, les textes réglementaires ont incité à la constitution de « dossiers de soins infirmiers ». Le recueil et la transcription des données et des actes de soins dans le dossier de soins infirmiers sont intégrés au rôle propre de l’infirmier depuis 1984.
Obligation légale
« L’infirmier établit pour chaque patient un dossier de soins infirmiers contenant les éléments pertinents et actualisés relatifs à la prise en charge et au suivi.
L’infirmier veille, quel que soit son mode d’exercice, à la protection du dossier de soins infirmiers contre toute indiscrétion.
Lorsqu’il a recours à des procédés informatiques, il prend toutes les mesures de son ressort afin d’assurer la protection de ces données. »
Article R4312-35 du code de la santé publique
Utilisation du dossier de soins
La délégation ministérielle de la protection des données, dans le document d’information aux parents à propos de l’utilisation de l’application « LIEN » en définit les objectifs suivants :
« Assurer le suivi de l’état de santé individuelle des élèves du 2nd degré lors des consultations par les infirmiers de l’éducation nationale ;
LIEN : Logiciel Infirmier Education Nationale
Assurer la gestion des sollicitations des élèves à l’infirmerie ;
Assurer la traçabilité des actes des soins infirmiers pour le public élèves accueilli. »
Les informations saisies peuvent prendre des formes différentes : narratives, comme l’expression des besoins, ou cliniques, comme la courbe de pression artérielle, la température, le poids, la taille. Pour la plupart, la traçabilité de ces données est déjà prévue avec des formulaires de l’application.
La tenue rigoureuse de ce dossier permet une traçabilité des actes infirmiers. Sa gestion est sous l’unique responsabilité de l’infirmière.
Sur le plan juridique, il établit de manière probante la démarche et les soins prodigués. Si rien n’est noté, il peut être supposé « rien de noté, rien de fait ». La responsabilité pénale est toujours individuelle et n’est couverte par aucune assurance.
Communication du dossier de soins
À un magistrat
Le dossier de soins peut être transmis à un magistrat selon l’article 56-3 du code de procédure pénale, en présence de l’un des responsables de l’ordre professionnel.
Aux responsables légaux
Extrait de la note aux familles concernant l’utilisation de « LIEN » par le Ministère de l’Éducation nationale :
« en application de l’article 15 du RGPD, vous pouvez exercer votre droit d’accès au dossier du suivi infirmier de votre enfant, par écrit auprès des infirmiers de son établissement scolaire. Les données traitées dans son dossier pourront vous être communiquées directement ou, selon votre choix, par l’intermédiaire d’un médecin que vous aurez désigné pour cela, en application de l’article 64 de la loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. Toutefois, en application de l’article L 1111-5-1 du code de la santé publique, votre enfant a le droit de s’opposer à ce que vous ayez connaissance des informations relatives à sa santé sexuelle et reproductive. Sachez que votre enfant peut exercer lui aussi ce droit d’accès. Les données traitées dans son dossier lui seront communiquées par l’intermédiaire d’un médecin qu’il aura désigné à cet effet, en application de l’article L 1111-7 du code de la santé publique. »
À une infirmière lors d’une mutation
Contrairement au fonctionnement de Sagesse, l’infirmière qui quitte un poste n’a plus à gérer l’accès logiciel de la collègue qui lui succédera. C’est l’administration qui attribue à chaque infirmière en poste, l’accès aux élèves qui sont à sa charge, en fonction de son procès-verbal d’affectation. L’accès à l’application se fait depuis un ordinateur connecté au réseau administratif, avec l’identifiant personnel académique.
Une infirmière ne doit partager son identifiant avec une collègue pour lui permettre d’accéder à « LIEN » si elle n’y parvenait pas avec ses propres codes. qui ne parviendrait. Elle serait alors tenue responsable de ses actes à sa place. Le code personnel lié à votre profil n’est pas à communiquer, même en cas de mutation.
Les outils mis à disposition par l’administration sont à utiliser en respect avec la réglementation spécifique la profession d’infirmière.
